Danse Attitude
Danse Attitude

Titre

Nom du responsable légal : _________________________________________
Nom de l’adhérent : _________________________________________
Prénom : _________________________________________
N° de téléphone : ___________________Portable______________
e-mail : __________________
Date de naissance : __________________
Adresse : __________________
__________________
Code Postal : __________________
Ville : __________________
Horaire des cours saison 2016/2017 : _______
(sous réserve de modification de planning)
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (NOM Prénom) : _______________________________________
 Père  Mère  Tuteur autorise mon enfant :
à participer aux activités organisées par l’association Danse Attitude durant la saison
2016/2017 (cours, stages, gala…) et j’autorise l’association a divulgué les photos
prises lors de ces manifestations. De plus, j’autorise les responsables et professeurs
de l’association à faire pratiquer, en cas d’incident, toute intervention médicale
nécessaire.
Téléphone en cas de besoin (durant les heures de cours de l’adhérent) :
____________________________________________
De plus, je reconnais avoir reçu en mains propres le règlement intérieur de
l’association DANSE ATTITUDE et j’accepte de le respecter en tous points.
A____________________ le ________________________ Signature
TARIF ANNUEL : €
Participation carte DANSE ATTITUDE: 20€
Cotisation annuelle payable comptant ou en 3 fois par chèque, à l’ordre de danse attitude, à remettre à
l’inscription.
1er chèque déposé le 15 octobre 2016
2ème chèque déposé le 15 janvier 2017 chacun d’un montant de €
3ème chèque déposé le 15 avril 2017
l'inscription sera définitive à la réception de toutes les pièces obligatoires : fiche d'inscription, certificat médicale, règlement des cotisations et de l'inscription (carte d'adhérent)
 

 

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